PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Oleh : Ns. Apriyani Puji, S.Kep

 

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI
1. Komponen umum data menurut hukum.
v Kondisi fisik, ental dan emosi.
v Prilaku.
v Program pengobatan / perawatan.
v Respon pasien terhadap perawatan.
2. Pedoman pencatatan data menurut hukum.
v Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat.
v Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.
v Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses keperawatan.
v Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.
Misalnya :
Pasien dengan masalah yang konplek.
Situasi perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care.
Perawatan klien penyakit akut.
3. Metode pencatatan data.
v Penggunaan tinta.
– Tinta hitam / biru.
– Tidak dibenarkan memakai pensil – mudah dihapus – mudah dimodifikasi.
v Tanda tangan.
– masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh pembuatannya ( nama jelas dan gelar ).
v Kesalahan.
– dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani.
– Tidak boleh dihapus / dihilangkan.
v Waktu.
– masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan tindakan tersebut akan telah dilakukan.
4. Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan pengadilan.
v Kesalahan administrasi pengobatan.
v Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan pengunaan alat.
v Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi.
v Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar.
v Pemberhentian obat oelh perawat.
v Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan.
v Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
v Kelalaian tugas.
5. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan.
§ Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien.
§ Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed concent.
§ Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi.
§ Menjaga kerahasian hak pilih pasien.
6. Penanggung jawababn pelayanan keperawatan melalui dokumentasi keperawatan.
§ Berpegang pada kode etik.
§ Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien.
§ Menggunakan standar dalam mencatat.
§ Menggunakan kebijaksanaan standar.
§ Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan kerja perawat secara luas dan prefesional.

 

PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991)
Prinsip-prinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:

  1. Brevity

Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata;kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.

Misal :

–          Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)

–          Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).
Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.

  1. Legidibility

Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian.
Misal :
– Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.

 

  1. Accuracy

Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain.

Misal :
– Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.

 

  1. Dokumentasi mencakup semua respon klien/ keluarga terhadap kesehatannya yang ditulis secara benar dan obyektif (bukan penafsiran), yang diperoleh mulai dari pengkajian sampai evaluasi. Dokumentasi dimulai dengan data dasar kemudian diikuti dengan perkembangan klien.
  2. Semua data harus dicatat dalam format yang telah ditentukan secara sistematis, sah (dengan tinta bukan dengan pensil) menggunakan istilah yang baku.
  3. Hindari dokumentasi yang bersifat baku karena setiap proses mempunyai masalah yang berbeda sesuai dengan keunikannya.
  4. Tidak dibenarkan merekayasa dokumentasi untuk keperluan kelompok tertentu/ individu tertentu. Apabila terjadi salah tulis, dokumentasi tersebut dicoret dengan rapi dan diganti dengan yang benar serta diberi tanda tangan yang memperbaiki tersebut.
  5. Dokumentasi yang baik dilakukan apabila terjadi perubahan kondisi klien, muncul masalah baru atau adanya respon klien terhadap bimbingan perawat
  6. Dokumentasi dilakukan pada setiap langkah proses keperawatan (pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi dan evaluasi)
  7. Setiap dokumentasi harus mencantumkan identitas (nama, waktu, tanda tangan)

 

 

KOMPONEN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TAHAPAN PROSES KEPERAWATAN

KOMPONEN

HAL- HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN

PENGKAJIAN

mengumpulkan dan mengorganisasikan data. Pengumpulan data dari hasil wawancara, inspeksi dan observasi langsung

catat data yang telah dikumpulkan yang meliputi data dasar tentang tanda- tanda vital, BB dan TB, pemeriksaan fisik dan observasi, tanda- tanda khusus, riwayat kesehatan termasuk hasil pengkajian ulang data yang diperoleh dari data flowsheet

yakinkan bahwa semua data tercatat pada status klien. Data yang didokumentasikan memberikan kemudahan untuk komunikasi antar anggota tim kesehatan. Tujuan mengumpulkan data adalah menentukan kebutuhan klien sehingga memudahkan untuk membuat rencana keperawatan bagi klien

diagnosis keperawatan: menggambarkan masalah klien, baik aktual maupun potensial berdasarkan hasil pengkajian data

dokumentasikan pada daftar diagnosis keperawatan/ masalah kolaboratif termasuk masalah potensial

dokumentasikan masalah- masalah yang berpengaruh pada kesehatan klien.

identifikasi kebutuhan klien yang riil seperti pengetahuan tentang pengobatan jangka panjang.

rencana keperawatan: menentukan prioritas tujuan, kemungkinan pemecahan, metode pendekatan pemecahan masalah

catat kerangka tujuan, pendekatan yang dilakukan untuk setiap masalah, termasuk perubahan intervensi untuk mengubah masalah klien atau merevisi diagnosis keperawatan

ingat, rencana alternatif mungkin diperlukan untuk memecahkan masalah klien. Tentukan pendekatan yang akan dilakukan dalam pemecahan masalah

intervensi

melakukan tindakan keperawatan, aktivitas perawatan

dokumentasikan tindakan perawat, termasuk tindakan mencegah komplikasi dan meningkatkan status kesehatan. Dokumentasikan penyuluhan, pengobatan, prosedur khusus dan pemeriksaan diagnostik

berfokus pada pencapaian tujuan, intervensi dengan batas waktu yang telah ditetapkan. Waktu merupakan bagian dari dokumentasi intervensi. Intervensi melibatkan klien dan keluarganya. Dokumentasikan secara sistematis tahap demi tahap dari intervensi yang diberikan.

evaluasi

memeriksa kembalihasil pengkajian awal dan intervensi awal untuk mengidentifikasi masalah dan rencana keperawatan klien termasuk  strategi keperawatan

modifikasi tujuan

evaluasi/ kesimpulan akhir didasarkan pada pengkajian awal, catatan perkembangan, data yang telah direvisi dan data klien yang terbaru

evaluasi menghasilkan informasi/ data yang baru. Informasi baru ini dibandingkan dengan informasi awal dan keputusam yang telah dibuat tentang tujuan yang telah dicapai.

KEMAMPUAN YANG HARUS DIMILIKI PERAWAT DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TAHAPAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KEMAMPUAN PERAWAT

PENGKAJIAN

mengidentifikasi kebutuhan dasar manusia, hal- hal yang berkaitan dengan status kesehatan. Memiliki pengetahuan patofisiologi. Mengidentifikasi sistem keluarga

Mengidentifikasi sistem lingkungan fisiok, budaya, sosial, ekonomi, politik. Terampil berkomunikasi dengan baik dan benar dalam pengumpulan data. Terampil dalam pemeriksaan fisik klien.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

mengidnetifikasi masalah, penyebab dan tanda/ gejala masalah tersebut

merumuskan karakteristik diagnosis keperawatan

menyusun urutan prioritas masalah keperawatan

mengidentifikasi hubungan sebab akibat dari komponen komponen- komponen diagnosis keperawatan

PERENCANAAN

memahami ruang lingkup praktek keperawatan sebagai dasar penyusunan perencanaan. Memahami kompetensi dari setiap anggota tim kesehatan/ tim keperawatan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Mengambil keputusan untuk pemecahan masalah/ diagnosis keperawatan.

kemampuan untuk memprediksi kesehatan klien pada masa yang akan datang.

IMPLEMENTASI

memenuhi kebutuhan dasar klien

menguasai teknik- teknik keperawatan tertentu yang berkaitan dengan kebutuhan klien misalnya teknik septik dan aseptik, teknik pemenuhan O2, dll.

menguasai teknik penunjang observasi klien, teknik psikomotor, teknik kolaborasi penyuluhan/ pendidikan kesehatan, dll.

memahami dan mampu melaksanakan etika keperawatan pada setiap tindakan dengan memperhatikan norma- norma yang berlaku pada setiap institusi.

EVALUASI

membandingkan hasil tindakan atau proses keperawatan dengan standart yang harus dilakukan dalam menilai perkembangan klien

memodifikasi rencana dan tindakan sesuai dengan hasil penilaian

 

 

 

 

 

 

Selanjutnya, Potter dan Perry

 

TEKNIK PENCATATAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik Flow sheet dan checklist.
Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut:

  1. Naratif

Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.

Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya.
Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana.
Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi.

Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan.
Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.

Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif :

Keuntungan catatan naratif:

– Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan

– Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya
– Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes

 Kelemahan catatan naratif:

– Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti

– Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut

– Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh

– Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien

– Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama

– Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu

Contoh: Dokumentasi secara Naratif (semua ditulis dengan tangan)

 

 

 

 

 

DATA PENGKAJIAN

  1. DATA UMUM
  2. Identitas klien

Nama : Tn. A

Gender : Laki-laki

Umur : 28 th

Alamat : Jl. Merdeka no. 21, Kajen Kab. Pekalongan

  1. Alasan masuk RS : Sesak nafas
  2. Dx sementara : Asma bronchial
    1. POLA FUNSI KESEHATAN/GORDON

1. Persepsi-sensori terhadap kesehatan

Menurut klien sehat adalah tidak batuk dan tidak meriang….. , dan jika sakit segera minum obat dari warung tapi kalau tetap sakit langsung periksa ke dokter……..dst.
2. Pola aktivitas dan latihan

  • • Sebelum sakit:

Sebelum sakit klien mengatakan setiap hari beraktivitas di sawah yaitu mencangkul
• Selama sakit:

Selama dirawat di rumah sakit klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas karena sesak nafas

3. Pola istirahat dan tidur

  • • Sebelum sakit:

Klien mengatakan biasa memulai tidur jam 09.00 malam dan bangun jam 4 untuk sholat subuh dan rebahan lagi dan bangun jam 6 pagi dan memulai aktivitas.
• Selama dirawat:

Klien mengatakan tidak dapat tidur karena sesak nafas dan banyak pasien dan pengunjung lain yang ramai, saya dapat tidur mulai jam 11 malam dan sering terjaga karena ada perawat yang mau melakukan perawatan.

 

4. Dst…. (Nursalam, 2008)

Note: Model pengkajian diatas adalah contoh pengkajian dengan model naratif dan data tersebut tidak dapat dimasukkan ke dalam flowsheet kerena sifatnya terbuka dan merupakkan kronologis kejadian.

2. Flowsheet (bentuk grafik)

Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.
Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.

Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.

3. Checklist adalah suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada data vital sign.

 Keuntungan model flowsheet dan checklist :

– Mudah dalam pengisian dan lebih cepat

– Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus

– Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain

 Kelemahan model ini adalah:

– Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan

– Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.

 

 

 

 

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s