MODEL DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

 

 

 

 

 

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

 

MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TA. 2011/2012

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dosen Pengajar: 

 

Ns.Apriyani Puji Hastuti, S.Kep

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

MALANG 2011

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Oleh: Ns. Apriyani Puji Hastuti, S.Kep

 

  1. 1.      Dokumentasi POR

Model ini diperkenalkan oleh Dr. LAWRENCE weed at Cast Wester Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969 dengna nama Problem Oriented Medical Record (POMR) Kemudian diadopsi oleh dunia kebidanan dan keperawatan dengan bentuk Problem Oriented Record (POR) kemudian dikembangkan menjadi SOAP (Subjektif Information, Objektif Information, Assesment and Planning)

Ada empat komponen dasar model POR, yaitu :

a. Data dasar

Merupakan alat utama untuk mengumpulkan data ssaat pasien masuk. Data dasar ini meliputi data Subjektif dan Data Objektif. Data subjektif merupakan hasil anamnesis pasien meliputi identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga. Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.

Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam menilai kondisi pasien. Data dasar akan membantu dokter/perawat/bidan menentukan prioritas masalah dan membuat rencana asuhan yang tepat.

b. Daftar masalah

Diperoleh dari hasil pengkajian data dasar. Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap selanjutnya disusun daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien.

Dalam catatan dokter dikenal sebagai medical problem/ diagnose medis yang terdiri dari diagnosis dan komplikasi yang menyertai, tanda gejala, hasil laboratorium yang patologi. Dalam dokumentasi kebidanan daftar masalah ini ditulis sebagai analysis data/assessment, meliputi diagnosis kebidanan, masalah, kebutuhan, diagnosa potensial, masalah potensial dan kebutuhan tindakan segera.

Masalah yang muncul bias lebih dari satu, sehingga perlu dicatat menurut prioritas masalah dengan member nomor, tanggal pencatatan dan menyebutkan maslahnya.

c. Rencana awal

Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi. Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analysis data/assessment dirumuskan. Penulisan rencana awal harus disertai waktu dan nama bidan yang menyusun. Pada metode SOAP rencana awal dimasukkan ke dalam Planning.

Rencana awal meliputi tiga bagian :

1) Diagnostik à rencana untuk mengumpulkan lebih lanjut mengenai dignostik dan manajemen

2) Terapeutik à rencana untuk pengobatan/tera[i

3) Pendidikan à rencana penginformasian pada pasien tentang tindakan/ terapi yang diberikan

d. Catatan perkembangan

Merupakan catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani asuhan. Bentuk catatan perkembangan antara lain:

1) Catatan berkesinambungan (lembar alur/ Floow sheet)

Untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, terutama pada keadaan umum pasien sering mengalami perubahan dengan cepat

2) Catatan naratif

Untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien seperti SOAP, SOAPIE, SOAPIER

 

Contoh penerapan catatan naratif SOAP Notes

Tanggal

Jam

SOAP

30 Juli 2010

14.00

S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan kuat. Ibu merasa ingin meneran

O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan 10 cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+)

A : Inpartu Kala II awal

P : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan, menolong kelahiran bayi

Jam 14.30 Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8

Perawat

Ttd dan nama terang

 

  1. Dalam SOAPIER, S adalah data subjektif, O adalah Data Objektif, A adalah Analysis, P adalah Planning, I adalah Implementation, E adalah Evaluasi dan R adalah Reassesment

Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIE

Tanggal

Jam

SOAP

30 Juli 2010

14.00

14.30

S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan kuat. Ibu merasa ingin meneran

O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan 10 cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+)

A : Inpartu Kala II awal

P : Siapkan partus set, pimpin persalinan

I :menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan, menolong kelahiran bayi

E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8

Perawat

Ttd dan nama terang

 

Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIER

Tanggal

Jam

SOAP

30 Juli 2010

14.00

14.30

S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan kuat. Ibu merasa ingin meneran

O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan 10 cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+)

A : Inpartu Kala II awal

P : Siapkan partus set, pimpin persalinan

I :menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan, menolong kelahiran bayi

E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8, Ibu Inpartu Kala III

R : Manajemen Aktif Kala III

Perawat

Nama terang dan ttd

  1. Keuntungan Dokumentasi model POR adalah metode logis untuk melakukan analisi dan pemecahan masalah, memungkinkan komunikasi yang lebih efektif
    1. Catatan pulang/ catatan sembuh

Terdiri atas pembahasan singkat tentang setiap masalah yang ada dalam daftar masalah dan bagaimana masalah tersebut berakhir, apakah berhasil atau tidak berhasil diselesaikan. Ringkasan ini menjadi referensi untuk masalah yang tidak terselesaikan, agar dikomunikasikan ke institusi lain apabila pasien harus dirujuk.

  1. Fokus pencatatatn asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi
  2. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasarjab masalah yang spesifik.
  3. Daftar masalah merupakan “check list” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut mengingatkan perawat untuk suatu perhatian.
  4. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan
  5. Kerugian
    1. Penekanan hanya pada

FORMAT DAFTAR MASALAH

TANGGAL MUNCUL

NO (SESUAI PRIORITAS)

MASALAH

TANGGAL TERATASI

TTD

 

 

 

 

 

 

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL MUNCUL

NO (SESUAI PRIORITAS)

DAFTAR MASALAH

RENCANA TINDAKAN

CATATAN PERKEMBANGAN

TTD

 

 

 

 

 

 

 

DOKUMENTASI SOR

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:
Lembar penerimaan berisi biodata
Lembar order dokter
Lembar riwayat medik
Catatan perawat
Laporan khusus

Keuntungan:

  1. Menyajikan data secara berurutan dan mudah diidentifikasi
  2. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi dicatat
  3. Format menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien / hasil

Kerugian:

  1. Pengumpulan data terfragmentasi, tidak berdasar urutan waktu
  2. Sulit mencari data sebelumnya. Harus mengulang dari awal
  3. Superficial pencatatan
  4. Memerlukan pengkajian beberapa sumber untuk menentukan masalah & tindakan kepada klien
  5. Waktu askep lama
  6. Perkembangan klien sulit dimonitor

Contoh format SOR (terlampir)

 

 

 

 

 

 

DOKUMENTASI DOKUMENTASI PROGRESS NOTE

Terdiri dari :

  • Catatan perawat / 24 jam

            Berisi pengkajian, tindakan perawat independen, dependen dan evaluasi, tindakan

dokter yang mempengaruhi askep, dan kunjungan tim kesehatan yang lain.

  • Lembar Alur (Flowsheet) / 24 jam

            TTV, pemberian obat dan balance cairan.

  • Catatan pemulangan / rujukan.

 

Bentuk lembar alur perawatan pasien

TANGGAL

 

07.00- 15.00

15.00-23.00

23.00 – 07.00

pengkajian SSP

sadar/ orientasi

 

 

 

 

bingung/ disorientasi

 

 

 

 

tidur

 

 

 

 

tidak mampu bangun

 

 

 

 

TTV

 

 

 

pengkajian kardiovaskuler

frekuensi jantung

 

 

 

 

irama jantung

 

 

 

 

intensitas abnormal bunyi

 

 

 

 

nadi

 

 

 

 

lead/ gambar ECG

 

 

 

pengkajian paru

suara nafas

 

 

 

 

batuk/ nafas dalam

 

 

 

 

tidur

 

 

 

Pengkajian oksigen

 

 

 

 

pengkajian gastrointestinal

mual/ emesis

 

 

 

 

bising usus

 

 

 

 

frekuensi miksi

 

 

 

 

diit

 

 

 

pengkajian kanker

warna

 

 

 

 

hangat – dingin

 

 

 

 

edema

 

 

 

pengkajian nyeri

tempat

 

 

 

 

durasi

 

 

 

 

pengurangan

 

 

 

pengkajian luka

tipe

 

 

 

 

perawatan insisi

 

 

 

 

penampilan

 

 

 

 

drainase

 

 

 

pengkajian selang terpasang

nasogastrik

 

 

 

 

dada

 

 

 

 

IV/ tempat

 

 

 

 

warna/ konsistensi drainase

 

 

 

Pengkajian aktivitas

tipe

 

 

 

 

toleransi

 

 

 

 

reposisi

 

 

 

 

ROM

 

 

 

higiene

mandi

 

 

 

 

perawatan mulut

 

 

 

 

perawatan punggung

 

 

 

peralatan

pompa IV

 

 

 

 

traksi

 

 

 

kontak dokter

 

 

 

 

komentar

 

 

 

 

TTD dan nama jelas

 

 

 

 

 

Contoh ringkasan pasien pulang

CATATAN PERAWATAN

Nama pasien

no reg

hari, tanggal pulang

waktu pulang

tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12.10

Tn. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. Dilakukan pemasangan infus pada saat MRS. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi.

masalah keperawatan: kurang volume cairan, keterbatasan aktivitas, kurangnya informasi tentang pelaksanaan infus.

 

keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. Keadaan pasien sejak pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit. Turgor kulit membaik, masukan sama dengan haluaran. Pagi, dr. B memeriksa keadaan tempat infus dan sudah perlu dilepas oleh karena keadaab pasien membaik. Pasien sudah mau makan dan minum sesuai dengan kebutuhan tubuh. Sejak itu, volume cairan teratasi. Diinstruksikan pada pasien, di rumah agar menjaga kebersihan makan dan minum. Pulang dengan tetap diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c, nadi 88 kali per menit, pernafasan 28 kali per menit dan tekanan darah 120/80.

 

Tanda tangan dan nama perawat

 

 

 

DOKUMENTASI DAR

Suatu proses-orientasi dan klien-fokus.

Digunakan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.

Terdiri :

  1. Data                      : data subyektif dan obyektif.
  2. Action                   : tindakan keperawatan segera/ akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
  3. Response   : menyediakan respon klien terhadap tindakan medis dan keperawatan.

 

Contoh format DAR

TANGGAL

FOKUS

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA DAN TTD PERAWAT

 

Keadaan pasien, Dx kep, masalah kep, etiologi dinyatakan dalam FOCUS

 

D

 

A

 

R

 

 

 

FORMAT DOKUMENTASI

FORMAT NARATIF

Format naratif merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian, diantaranya:

Keuntungan:

  1. Meningkatkan dokumentasi yang kronologis sehingga membantu menginterpretasikan kejadian pada pasien secara berurutan
  2. Memberi kebebasan pada perawat untuk memilih bagaimana informasi yang akan dicatat
  3. Format lebih sederhana dalam mendokumentasikan masalah pasien atau kejadian terhadap perubahan dari respon pasien

Kerugian:

  1. Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata- kata yang berlebihan
  2. Kata- kata yang tidak berarti
  3. Kadang sulit mencari informasi kembali
  4. Pesan mudah terlupakan
  5. Pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber
  6. Membutuhkan waktu yang panjang
  7. Urutan kronologis akan lebih sulit sebagb hubungan informasi yang didokumentasikan pada tempat yang sama

Pedoman dalam penulisan format naratif:

  1. Gunakan bahasa standart
  2. Ikuti langkah proses keperawatan
  3. Tulis, revisi dan pertahankan rencana keperawatan
  4. Buat suatu periode waktu tentang kapan perawat melakukan tindakan
  5. Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus

 

Contoh format naratif

 

26 Oktober 2011

catatan perawat: Resiko terjadi infeksi

Pukul: 22.00 WIB

 

Tangan saya terasa panas, IV terpasang pada tangan kiri teraba hangat, edema, eritema dan nyeri bila disentuh. IV dihentikan, dilakukan kompres hangat suhu 38 C. Dokter diberi tahu untuk memasang IV lagi pada tempat lain (nama perawat dan ttd perawat)

 

 

FORMAT SOAP

Format ini digunakan pada catatan medik yang berorientasi pada masalah (POR) yang mencerminkan masalah yang diidentifikasi.

Keuntungan:

  1. Perawat dapat menghubungkan setiap pencatatan SOAP dengan diagnosa keperawatan yang telah ditulis pada renpra dan mudah mencatat klien ke arah pemecahan masalah

Kerugian:

  1. Catatan SOAP tidak dapat memperlihatkan urutan kejadian. Penulisan SOAP(IER) adalah sebagai berikut:

S: data  subyektif

Masalah yang diutarakan pasien dan pandangannya terhadap masalah, jika afasia data penulisannya adalah 0 atau X

O: data obyektif

Tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Informasi berasal dari keluarga/ orang terdekat

A: pengkajian

Analisis dari data subyektif dan data obyektif dalam menentukan pasien. Jika data berubahatau kemungkinan bisa tetap

P: perencanaan

Pengembangan rencana segera/ untuk yang akan datang dari intervensi/ tindakan untuk mencapai status  kesehatan yang optimal

I: intervensi

Data subyektif, obyektif berubah atau tidak bergantung padadata yang ada sedangkan intervensi mengikuti diagnosa yang ada

E: evaluasi

Merupakan analisis respon pasien terhadap informasi yang diberikan

R: reassesment

Validasi data pasien yang mengalami perubahan respon pasien yang akan direvisi untuk rencana perawatan

 

Catatan perawat: Bersihan jalan nafas tidak efektif

 

S: saya merasa sesak dan terasa sakit bila bernafas

O: RR: 26 kali per menit, dangkal, bunyi crackle di lobus kanan bawah

A: imobilisasi telah menurunkan ekspansi paru dan bersihan jalan nafas tidak efektif masih ada

P: anjurkan klien untuk menahan dada ketika batuk, sediakan humidifier

tingkatkan cairan sampai 3 ;iter, konsul ke dokter mengenai fisioterapi dada

 

(nama perawat, TTD)

 

FORMAT FOKUS

Semua masalah pasien atau diagnosa keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom fokus dapat berisi masalah klien, diagnosa keperawatan dan kejadian penting. Tetapi, diagnosa keperawatan lebih ditekankan. Catatan perawatannya berisi data, action dan respons (DAR)

30 Oktober 2011

Catatan perawat: Nyeri

 

Data:

dada saya terasa sakit bila bernafas/ batuk . skala nyeri 0-10. Wajah meringis, tingkah laku berhati- hati. Tekanan darah 140/80 mmHg, pernafasan 26 kali per menit. Tindakan diberikan tienol 1 tablet

Action:

mengajarkan klien untuk memberitahu perawat sebelum nyeri skala 4. Mengajarkan latihan distraksi, mengajarkan untuk bernafas dan batuk selama 5 menit

Respon:

saya menilai tingkat nyeri saya pada skala 3, wajah tidak meringis dan terasa terjadi penurunan nyeri. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 kali permenit, pernafasan 20 ali permenit. Pengobatan mengurangi rasa nyeri

 

(nama perawat, ttd)

 

FORMAT DAE

Format DAE merupaka sistem dokumentasi inti dengan konstruksi data, tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnosa keperawatan yang diidentifikasi dalam catatan perawatan, terikat pada rencana keperawatan atau daftar masalah. Setiap catatan perawat dimulai dengan suatu diagnosa keperawatan selebihnya berhubungan dengan diagnosa keperawatan.

Contoh format DAE

tanggal dan waktu

diagnosa keperawatan, status fungsional dan masalah

catatan perkembangan DAE

 

diagnosa keperawatan, pengkajian fungsi sistemseperti integumen, eliminasi, nutrisi, mencakup rencana pulang dan persepsi pasien juga mencakup intervensi medik dan alasan masuk

DATA: S/O

tentang status fungsi psikososial, kultural

 

ACTION: tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah

 

EVALUASI: uraian respon pasien terhadap intervensi

 

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s