DOKUMENTASI DALAM PROSES KEPERAWATAN

BAB I

DOKUMENTASI PENGKAJIAN

 

  1. PENGERTIAN

v  Merupakan tahap awal proses keperawatan

v  Dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu

 

  1. DATA DASAR DAN DATA FOKUS

v  Data dasar

Kumpulan data mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultai medis (terapist) atau profesi kesehatan lainnya (Taylor, Lillis & Le Mone, 1996)

v  Data fokus

Data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan, dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanankan pada klien.

 

  1. PENGUMPULAN DATA
  1.                            i.            Tipe data
    1. Subyektif

v  Didapat melalui interaksi dan komunikasi dengan klien (persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatan) misalnya: penjelasan klien tentang nyeri, lemah, mual dll

v  Informasi oleh sumber lain (keluarga, konsultan, & tenaga kesehatan lain juga sebagai data subyektif jika berdasar pendapat klien)

  1. Obyektif

v  Data yang dapat diobservasi dan diukur

v  From sense (sight, smell), HT (hearing and touch or taste)

v  Fokus pengumpulan data meliputi:

  1. Status kesehatan sebelum / sekarang
  2. Pola koping sebelum dan sekarang
  3. Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
  4. Resiko untuk masalah potensial
  5. Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien

 

  1.                          ii.            Karakteristik data
  2. Lengkap

-          harus dikaji lebih dalam

-          contoh : masalah makan klien.

-          Contoh pengkajian mendalam; harus ditanyakan:

  1. Apakah kien tidak mau makan karena disengaja atau tidak ada nafsu makan
  2. Apakah disebabkan adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis (contoh nyeri telan)
  3. Bagaimana respon klien mengapa ia tidak mau makan.
  4. Akurat dan nyata

-          Perawat harus berfikir akurasi dan nyata untuk membuktikan apa yang dilihat, didengar, diukur sehingga data tersebut benar-benar valid

-          Dalam mendokumentasikan data keperawatan, perawat menguraikan perilaku klien bukan memperkirakan menginterpretasikan perilaku.

  1. Relevan

-          Komprehensif yang singkat dan jelas

-          Catat data yang relevan sesuai masalah klien (data fokus)

 

  1. SUMBER DATA (Nur Salam, 2001)
  1. Klien ; merupakan sumber data klien
  2. Orang terdekat
  3. Catatan klien
  4. Riwayat penyakit
  5. Konsultasi (dengan terapist / tim kesh lain)
  6. Hasil pemeriksaan diagnostik
  7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lain
  8. Perawat lain
  9. Kepustakaan

 

  1. JENIS DOKUMENTASI PENGKAJIAN
  1. Pengkajian awal (Initial Assesment)

v  Dilaksanakan ketika klien MRS

v  Bentuk merujuk pada data dasar perawatan

  1. Pengkajian Kontinyu (Ongoing Assesment)

v  Merupakan pengembangan data dasar

v  Informasi yang diperoleh dari klien selama pengkajian awal dan informasi tambahan (tes diagnostik, dan sumber lain); diperlukan untuk menegakkan data

3.   Pengkajian Ulang (Reassesment)

v  Data yang didapat selama evaluasi

v  Pengkajian ulang; perawat mengevaluasi kemajuan data  dari masalah klien atau mengembangkan data dasar; sebagai informasi tambahan

 

 

 

  1. BENTUK FORMAT DIKUMENTASI

v  Tanya jawab

v  Daftar periksa (memerlukan jawaban ya/tidak)

v  Format quisioner (banyak digunakan di rawat jalan)

 

  1. METODE DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flowsheet) dan catatan perkembangan.

Untuk mendapatkan catatan pengkajian aktual maka perlu pedoman, antara lain:

  1. gunakan format yang terorganisasi
  2. gunakan format yang telah ada
  3. format mencakup pemeriksaan head to toe
  4. catat informasi yang akurat tanpa opini2 pribadi
  5. mesukkan pernyataan yang mendukung klien
  6. jabarkan observasi dan hasil dengan jelas
  7. tulis data secara ringkas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAB II

DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

 

  1. PENGERTIAN

Menurut NANDA, 1990

v  Keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan, atau proses kehidupan yang aktual potensial

v  Catatan tentang penilaian klinis dari respon individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan baik aktual / potensial.

 

  1. KATEGORI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tipe diagnosa keperawatan antara lain;

 

  1. AKTUAL

v  Menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasi

v  Terdiri atas 4 komponen.

  1. Label

Deskripsi tentang definisi diagnosa dan batasan karakteristik (Gordon, 1990)

  1. Definisi

Menekankan pada kejelasan , arti yang tepat untuk diagnosa

  1. Batasan Karakteristik

Karakter yang mengacu pada petunjuk klinis, tanda subyektif dan obyektif

  1. Faktor yang berhubungan

Merupakan etiologi / faktor penunjang

Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan

Terdiri atas 4 komponen:

1. Patofisiologi (biologis/ psikologis)

2. Tindakan yang berhubungan

3. Situasional (lingkungan, personal)

4. Maturasional

v  Rumusan : P E S  (Problem; Etiologi; Simptom)

 

  1. RESIKO / RESIKO TINGGI

v  Keputusan klinis tentang individu, keluarga, masyarakat yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu / kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.

v  Mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial, dengan menggunakan resiko terhadap atau resiko tinggi terhadap

v  Validasikan faktor2 resiko yang menunjukkan keadaan kerentanan yang meningkat terhadap klien, kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik

v  Rumusan : P E  (Problem ; Etiologi)

 

  1. KEMUNGKINAN

v  Pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko

v  Contoh: Kemungkinan gangguan konsep diri berhubungan dengan ehilangan peran tanggung jawab

 

  1. SEJAHTERA / WELLNESS

v  Ketentuan klinis mengenai individu, keluarga, masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusu ke tingkat kesehatan yang lebih baik

v  Cara: menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disyahkan

v  Contoh: Perilaku mencari bantuan kesehatan yang berhubungan dengan meningkatnya pengetahuan tentang pentingnya kesehatan

 

  1. SINDROMA

v  Diagnosa keperawatan yang terdiri atas kelompok diagnosa aktual atau resiko tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu

v  Contoh: Sindroma disuse yang berhubungan dengan tindakan pembedahan (amputasi)

 

  1. TUJUAN PENULISAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

v  Mengkomunikasikan masalah klien dengan  tim kesehatan

v  Mendemonstrasikan tanggung jawab dalam identifikasi masalah klien

v  Mengidentifijasi masalah utama untuk perkembangan intervensi keperawatan

 

  1. METODE DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pedoman pencatatan sebagai berikut:

  1. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko
  2. Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar NANDA atau yang lain
  3. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan
  4. Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalah
  5. Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah keperawatan
  6. Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi dan evaluasi.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAB III

DOKUMENTASI PERENCANAAN

 

Rencana Keperawatan mempunyai 2 tujuan professional:

  1. Administratif
  2. Klinis

 

  1. Administratif
  • Menentukan focus dari askep untuk klien / kelompok
  • Membedakan tanggung jawab perawat dari tim kesh lain
  • Memberikan criteria untuk peninjauan kembali dan evaluasi perawatan (perbaikan kualitas)
  • Memberikan kriteria untuk pengklasifikasian dan pembayaran biaya

 

  1. Klinis
  • Menampilkan set prioritas dari diagnosa masalah kolaborasi dan diagnosa keperawatan untuk klien
  • Menyiapkan rencana pasti untuk mengarahkan perawatan
  • Mengkomunikasikan kepada staf perawatan tentang apa yang harus diajarkan, apa yang harus diobservasi dan apa yang ahrus dilaksanakan.
  • Memberikan criteria hasil dan tujuan keperawatan untuk penelaahan dan evaluasi keperawatan
  • Mengarahkan intervensi untuk klien, keluarga, anggota staf untuk dilaksanakan.

 

Elemen yang harus ada:

  1. Pernyataan diagnosa (masalah kolaboratif, diagnosa keperawatan)
  2. Kriteria hasil (tujuan klien/tujuan keperawatan)
  3. Tindakan Keperawatan
  4. Evaluasi (status rencana)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D I L E M A saat ini

Perawat mencatat intervensi yang direncanakan untuk masalah kolaboratif

 

 
   

 

 

 

 

S E H I N G G A  Sulit Memisahkan Dimensi Kolaboratif dengan Dimensi Keperawatan Mandiri

 

 

 

 

PERLUNYA RENCANA PERAWATAN

  • Klien memerlukan perawatan (yg diduga diperlukan) hal ini berhubungan dengan intervensi yang distandarisasi
  • Jika terdapat anggapan bahwa intervensi dapat dibaca dari standart perawatan sehingga tidak perlu menulis pada rencana perawatan, hal tersebut memang mungkin dapat dilakukan, terutama oleh perawat yang berpengalaman
  • Jika hal tersebut dilakukan maka perawat yang tidak memiliki pengalaman tidak dapat memberikan pelayanan, terutama disebabkan oleh cara yang sempit, karena standart seringkali belum dispesifikkan

J A D I

-      Jika perawat tidak mempunyai format rencana perawatan, bagaimana bisa perawat tersebut mengarahkan perawat lain untuk memberikan intervensi yang tidak ada pada cara kritis atau standart perawatan.

-      Bagaimana jika klien mempunyai diagnosa keperawatan tambahan (masalah kolaboratif) yang memerlukan perhatian keperawatan dan yang bukan merupakan standart / cara kritis.

 

KESIMPULAN;

Rencana Keperawatan sangat diperlukan sebagai bukti profesionalisasi, jangan sampai perawat dianggap terutama oleh tim kesehatan lain, bahwa hal yang dilakukan perawat itu tidak pernah direncanakan

 

 

 

 

 

 

 

RENCANA PROSES PERAWATAN

Tujuan:

Memantau, mencegah, mengurangi atau menghilangkan masalah.

 

Rencana perawatan adalah menggambarkan rencana, bukan pemberian perawatan.

 

Terdapat 3 komponen:

 

  1. Menetapkan set prioritas diagnosa (diagnosa yang diprioritaskan)

-      Digunakan standart prioritas kebutuhan dari Maslow

-      Selain itu juga digunakan standart prioritas: ancaman kehidupan, ancaman keselamatan, dan prioritas yang actual didahulukan dibanding resiko/resiko tinggi.

-      Contoh prioritas kebutuhan dasar menurut Maslow:

  1.                                                                i.      Kebutuhan fisiologis

respirasi, sirkulasi,suhu, nutrisi, nyeri, cairan, perawatan kulit, mobilitas, dan eliminasi.

  1.                                                              ii.      Kebutuhan keamanan dan keselamatan

lingkungan, kondisi tempat tinggal, perlindungan, pakaian, bebas dari infeksi, dan rasa takut.

  1.                                                             iii.      Kebutuhan mencintai dan dicintai

Kasih saying, seksualitas, afiliasi dalam kelompok,hubungan antar manusia.

  1.                                                           iv.      Kebutuhan harga diri

Mendapat respek dari keluarga dan perasaan menghargai diri sendiri

  1.                                                             v.      Kebutuhan aktualisasi diri

Kepuasan terhadap lingkungan.

 

  1. Menyusun criteria hasil dan sasaran keperawatan (Tujuan)

Yaitu hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi masalah diagnosa keperawatan.

Sasaran keperawatan  / Tujuan mempunyai komponen sebagai beikut:

  • subyek
  • kata kerja yang dapat diukur
  • hasil
  • criteria
  • target waktu

(Carol Vestal Allen,1991)

 

 

            Pendokumentasian tujuan ditulis dituliskan dengan:

  • singkat
  • jelas
  • dapat dimengerti
  • spesifik
  • dapat diukur / dinilai
  • realistis
  • disusun berdasarkan diagnosa keperawatan.

 

Kriteria hasil adalah standart evalusi yaitu merupakan gambaran tentang faktor-faktor petunjuk tercapainya tujuan, dan digunakan dalam membuat pertimbangan.

Ciri Kriteria hasil:

  • Berhubungan dengan tujuan yang ditetapkan
  • Hasil dimungkinkan untuk dicapai
  • Merupakan pernyataan yang spesifik
  • Mudah diukur
  • Hasil dapat dilihat / didengar
  • Menggunakan kata-kata yang positif

 

Contoh:

Diagnosa keperawatan: Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

Tujuan:

Klien      mampu mengeluarkan   sekresi paru    tanpa bantuan   pada tanggal …….

Subyek   kata kerja yg dapt diukur     hasil            criteria             target waktu

 

  1. Memutuskan intervensi keperawatan

Intervensi Keperawatan adalah: Suatu tindakan langsung kepada klien yang dilaksanakan oleh perawat.

Definisi ini berhubungan dengan semua intervensi keperawatan dengan diagnosa keperawatan atau masalah kolaboratif.

Y   Karakteristik Rencana Tindakan Keperawatan:

  • Konsisten dengan rencana tindakan
  • Berdasarkan prinsip2 ilmiah (rasional)
  • Berdasarkan situasi individu klien
  • Digunakan untuk menciptakan suatu situasi yang aman dan terapeutik
  • Menciptakan suatu situasi pengajaran
  • Menggunakan saran yang sesuai

(ANA, 1973)

 

 

 

PENDOKUMENTASIAN RENCANA TINDAKAN

 

Tujuan: Rencana tindakan ditulis dalam suatu bentuk yang bervariasi guna mempromosikan perawatan, yang meliputi:

-      perawatan individu

-      perawatan yang kontinyu

-      Komunikasi

-      Evaluasi

 

Karekteristik:

  1. Ditulis oleh perawat
  2. Dilaksanakan setelah kontak pertama kali dengan klien
  3. Diletakkan ditempat yang strategis (mudah didapatkan)

Contoh: pada catatan medis klien, di tempat tidur, atau dikantor perawat.

  1. Informasi yang baru

Semua komponen harus selalu diperbaharui, diagnosa keperawatan, outcomes, dan rencana tindakan yang tidak valid lagi harus direvisi.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAB IV

DOKUMENTASI PELAKSANAAN

 

 

  1. Pengertian

Inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (Iyer et al., 1996).

Selama tahap pelaksanaan ada 2 hal yang terus dilakukan oleh perawat yaitu:

ü  terus melakukan pengumpulan data

ü  memilih tindakan keperawatan yang paling sesuai dengan kebutuhan klien

Semua tindakan keperawatan dicatat ke dalam format yang telah ditetapkan oleh institusi (format dapat fleksibel tergantung kebijaksanaan institusi / kreasi)

 

  1. Tahap Tindakan Perawatan

Tahap dalam tindakan perawatan antara lain:

    1. Tahap Persiapan

Persiapan tersebut meliputi kegiatan:

  • Review antisipasi tindakan keperawatan
  • Menganalisa pengetahuan dan keterampilan keperawatan yang diperlukan
  • Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul
  • Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan
  • Mempersiapkan lingkungan yang konduktif sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan.
  • Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensial tindakan.
    1. Tahap Intervensi

Adalah kegiatan pelaksanaan tindakan perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosi klien.

Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara professional sebagaimana terdapat dalam standart praktek keperawatan, antara lain:

  1.                                              i.            Independen

Tipe tindakan independent keperawatan dapat dikategorikan menjadi 4:

-      Tindakan diagnostic

-      Tindakan terapeutik

untuk mengurangi, mencegah, & mengatasi masalah klien.

-      Tindakan edukatif

-      Tindakan merujuk

  1.                                                              ii.      Interdependent
  2.                                                             iii.      Dependent

Berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis. Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan.

    1. Tahap Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

 

 

 

RINGKASAN

ü  Tiga tahap tindakan:

  1. Tahap persiapan
  2. Tahap intervensi
  3. Tahap Dokumentasi

ü  Tahap intervensi, dibedakan:

  1. Independent
  • Tindakan diagnostik
  • Tindakan terapeutik
  • Tindakan edukatif
  • Tindakan merujuk
  1. Interdependent
  2. Dependent

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAB V

DOKUMENTASI EVALUASI

 

 

PENGERTIAN

ü  Catatan tentang indikasi kemajuan pasien terhadap tujuan yang dicapai.

ü  Bertujuan menilai keefektifan perawatan dan untuk mengkomunikasikan status klien dari hasil tindakan perawatan.

ü  Merupakan tahap akhir proses keperawatan.

 

KOMPONEN

Pernyataan evaluasi terdiri atas dua komponen yaitu;

ü  data yang tercatat yang menyatakan status kesehatan sekarang

ü  pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang telah diberikan pada klien

 

PROSES EVALUASI

Terdiri atas dua tahap

  1. Mengukur pencapaian tujuan klien

Diperlukan keterampilan pengkajian untuk mendapatkan data yang akan dievaluasi.

 

  1. Membandingkan data yang terkumpul dengan tujuan dan pencapaian tujuan

Setelah data terkumpul maka perawat membandingkan data dengan outcomes.

Ada 3 kemungkinan keputusan pada tahap ini.

  1. Klien mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan
  2. Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan
  3. Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan

 

TIPE-TIPE DOKUMENTASI EVALUASI

Tipe dokumentasi evaluasi

  1. evaluasi formatif

ü  adalah

evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera

ü  Fokus evaluasi

aktifitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan tindakan keperawatan .

 

 

 

 

 

ü  Metode pelaksanaan

dapat dilakukan dengan cara :

  • analisa rencana tindakan keperawatan
  • open Chart Audit
  • pertemuan kelompok
  • interview
  • observasi   klien.

ü  Sistem pencatatan bias menggunakan SOAP atau model dokumentasi lainnya

 

  1. evaluasi sumatif
  • Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu
  • Fokus evaluasi hasil

perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir tindakan perawatan klien.

  • Metode pelaksanaan
    • Closed Chart Audit
    • interview akhir pelayanan
    • pertemuan akhir pelayanan
    • pertanyaan pada klien dan keluarga.

 

 

FAKTOR – FAKTOR YANG DIEVALUASI

 

Faktor yang dievaluasi mengenai status kesehatan mempunyai beberapa komponen antara lain:

  1. Kognitif (pengetahuan)
  • Tujuan mengidentifikasi pengetahuan yang spesifik yang diperlukan setelah klien diajarkan sesuatu
  • evaluasi kognitif dapat dilakukan dengan cara interview ataupun tes tertulis (kuisioner)

 

2.  Affektif (status emosional)

  • Affektif klien cenderung ke penilaian subyektif dan sangat sukar dievaluasi
  • Hasil penilaian ditulis dalam bentuk perilaku yang akan memberikan suatu indikasi terhadap status emosi klien
  • hasilnya antara lain: adanya tukar-menukar perasaan tentang sesuatu, cemas yang berkurang, ada kemauan berkomunikasi dst.
  • Cara: dengan observasi langsung ataupun feedback dari staf kesehatan yang lain.

 

 

3. Psikomotor

Biasanya lebih mudah dievaluasi, jika perilaku yang diharapkan sudah diidentifikasi pada criteria  hasil.

 

4. Perubahan fungsi tubuh dan gejala

  • Mencakup beberapa aspek kesehatan yang dapat diobservasi
  • difokuskan bagaimana fungsi kesehatan klien berubah setelah dilakukan tindakan keperawatan.

 

PENDOKUMENTASIAN

Perawat mendokumentasikan  hasil yang telah atau belum dicapai pada medical record

About these ads

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s