DOKUMENTASI DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

DOKUMENTASI  DALAM  ASUHAN  KEPERAWATAN DAN KEPERAWATAN

 

 

 

PENDAHULUAN

 

Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan  kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan  memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.

Dokumentasi keperawatan   tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu, perawat/bidan  diharapkan  dapat bekerja  sesuai dengan standar profesional.

 

PENGERTIAN

                       

            Tungpalan  (1983)  mengatakan bahwa “Dokumen  adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan  bukti  dalam persoalan hukum“.  Sedangkan pendokumentasian   adalah pekerjaan mencatat  atau merekam  peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting .

            Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan  dan    adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan  oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasen. Dokumentasi  merupakan suatu informasi  lengkap  meliputi  status kesehatan pasen, kebutuhan  pasen, kegiatan  asuhan keperawatan/  serta respons pasen  terhadap asuhan yang diterimanya.  Dengan demikian dokumentasi keperawatan/   mempunyai porsi yang besar  dari catatan klinis pasen  yang menginformasikan  faktor tertentu atau  situasi yang terjadi  selama asuhan dilaksanakan. Disamping  itu catatan juga dapat sebagai wahana  komunikasi dan koordinasi  antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.  

            Dokumentasi asuhan  keperawatan/  merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan /  yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar  dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap  tenaga keperawatan/  agar mampu  membuat dokumentasi keperawatan/   secara baik dan benar.

Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Para Ahli:

  1. Kozier dan ERB.

Metode sistematis untuk mengidenfikasi masalah klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan

  1. Ellis dan Nowlis

Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

  1. Whole
    Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, menginplementasi dan mengevaluasi askep.
  2.  Jieger.
    Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.

 

PENDOKUMENTASIAN

 

            Catatan  pasien merupakan suatu dokumen  yang legal, dari  status  sehat sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan   asuhan keperawatan   yang diberikan. Umumnya catatan pasien  berisi imformasi  yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/  yang diberikan  dan respons terhadap pengobatan serta berisi   beberapa  rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik  berbentuk  catatan  maupun laporan akan sangat membantu komunikasi  antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain  dalam rencana pengobatan.

 

Kategori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien adalah :

  • Data demografi
  • Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
  • Formulir persetujuan
  • Diagnosa
  • Pengobatan
  • Catatan perkembangan /kemajuan
  • Catatan secara berkesinambungan  (flow sheet)
  • Catatan perawat
  • Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan  akan sangat membantu  dalam berkomunikasi  baik antara sesama perawat/bidan maupun lembaran tindakan (treatment)  
  • Catatan laboratorium
  • Laporan rontgen ( X – ray )
  • Ringkasan pasien pulang

 

TUJUAN DOKUMENTASI

 

 

 

  1. Sebagai  Sarana  Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:

  1. Membantu koordinasi asuhan keperawatan/  yang diberikan oleh tim kesehatan.
  2. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan/  pada pasien.
  3. Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

 

  1. Sebagai  Tanggung  Jawab dan Tanggung  Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasen terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.

     

  1. Sebagai Informasi statistik

Data statistik dari dokumentasi keperawatan/  dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.       

           

  1. Sebagai  Sarana  Pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan/  yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan/  maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.

              

  1. Sebagai  Sumber  Data  Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan/  yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan   yang aman, efektif dan etis.

                                                  

  1. Sebagai  Jaminan  Kualitas  Pelayanan  Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan/  yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan/  dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.

      

  1. Sebagai  Sumber  Data  Perencanaan Asuhan Keperawatan /  Berkelanjutan

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.

 

Manfaat Dokumentasi Keperawatan

v Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.

v Mempermudah komunikasi.

v Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.

v Mendorong partisipasi klien.

v Memberi kepuasaan kepada perawat.

v Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.

 

 

 

PRINSIP-PRINSIP PENCATATAN / DOKUMENTASI

 

Prinsip Dokumentasi Keperawatan.

  • Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara continue tiap langkah proses keperawatan.
  • Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi.
  • Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi.
  • Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya.
  • Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan setiap langkah proses keperawatan
  • Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.
  • Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.
  • Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar yang ada.

Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan.

  1. ISI PENCATATAN
    1. Mengandung Nilai Administratif

Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.

  1. Mengandung Nilai Hukum

Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan/  dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.

  1. Mengandung Nilai Keuangan

Kegiatan pelayanan medis keperawatan/  akan menggambarkan tinggi rendahnya  biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.

  1. Mengandung Nilai Riset

Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.

  1. Mengandung Nilai Edukasi

Pencatatan medis keperawatan/  dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.

     

  1. TEKNIK PENCATATAN
    1. Menulis nama pasen pada setiap halaman catatan perawat/bidan
    2. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
    3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual
    4. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.

      Contoh : Kg untuk Kilogram

  1. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
  2. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
  3. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan
  4. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

 

C.    JENIS-JENIS PENCATATAN

 

Ada dua jenis pencatatan :

  1. Catatan Pasen secara Tradisional

Catatan pasen secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya.

 

  1. Catatan Berorientasi pada Masalah

Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem Oriented Method”.

Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasen. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat.

 

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :

  1. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit   akan berbeda dengan unit bedah.
  2. Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana keperawatan.
  3. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen.
  4. Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :                                                                                   
  • Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasen yang sering berubah-ubah dengan cepat.
  • Catatan secara Naratif (Notes)
  • Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)

Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasen selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan

 

 

 

CATATAN PERKEMBANGAN PASEN (SUSUNAN PENCATATAN)

 

Ada  beberapa bentuk  format  dokumentasi  yang dapat  digunakan   perawat  untuk  mengidentifikasi dan  mengatasi  masalah  pasen  antara lain, :

 

1.      S O A P

Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.

S    : Subjective      à Pernyataan atau keluhan dari pasen

O   : Objective       à Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.

A   : Analisys         à Kesimpulan dari objektif dan subjektif

P    : Planning        à Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis

 

Contoh   S O A P  :      

TGL.

WAKTU

MASALAH

S . O . A . P

30/6/01             

Jam  14.00          

Integritas  kulit

S  : pasien mengeluh  rasa nyeri sekitar    luka ketika dipalpasi

 

 

 

O : pada balutan  luka terlihat warna  jambu dan tidak berbau

A  : luka memperlihatkan tanda awal dari

       penyembuhan

 P : teruskan  perawatan  luka.    

 

Tanda tangan   : Zr   Aminah

 

 

 

 

2.      S  O A P I E R

Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.

 

S    : Subjective                  à Pernyataan atau keluhan pasien

O   : Objective                   à Data yang diobservasi

A   : Analisis                      à Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif

P    : Planning                    à Apa yang dilakukan terhadap masalah

I     : Implementation         à Bagaimana dilakukan

E    : Evaluation                 à Respons pasen terhadap tindakan keperawatan

R   : Revised                      à Apakah rencana keperawatan akan dirubah

 

 

CONTOH   S O A P I E R

 

TGL.                

WAKTU

     MASALAH

S . O . A . P . I . E . R

30/6/01

 

 

17.00

Luka  Infeksi

  

S :  Pasien mengeluh  nyeri sekitar  luka    ketika dipalpasi

O : Pada  balutan luka terlihat  ada   nanah dan  berbau

A : Terjadi infeksi  pada luka

P  : Teruskan  perawatan luka

I   :  Basahi luka  dengan NaCl   0,9% sesuai instruksi

E  : Luka masih  bernanah

R  : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

 

3.      D  .  A  .  R.

Format dokumentasi  D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.

D   : Data.             Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah

A   : Action.          Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi  

                              masalah

R   : Respons.        Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat

                      tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONTOH    D . A . R

TGL.

WAKTU

MASALAH

D . A . R

 

3/2/99

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                

 

21.00  

 

 

 

 

 

 

 

 

23.00              

 

Nyeri/Pain

 

 

 

 

 

 

 

 

Potensial Infeksi

 

 

 

 

 

Peningkatan Suhu

 

 

 

 

 

D :  Pasien  menangis ketika  mau  b.a k.

       karena merasa panas  dan nyeri

 

A :  Diberikan Pyiridium  200 mg sesuai   

       instruksi dokter

 

R : Pasen masih   

       kesakitan

 

D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6     

      kali, warna kuning butek

 

A :  Urin kultur, awasi tanda vital, 

        banyak minum, bed rest

 

D  : Suhu  39,5 0C

 

A  : Oral antipiretik sesuai instruksi

      

R  : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali), suhu 39,3 0C

                                                                                    Tanda tangan ———Zr. Ana.

 

 

PENUGASAN

 

Kasus :

Tuan A, laki-laki, 24 tahun, belum bekerja, datang berobat ke puskesmas Grabag diantar oleh keluarganya dengan kondisi fisik lemah dan kurus, bibir kering dan apatis. Menurut keluarga pasen sudah terbaring di tempat tidur selama 8 hari dengan suhu badan naik turun, malam panas dan pagi agak panas, nafsu makan menurun, makan hanya 3-4 sendok, rasa mual-mual (+), constipasi selama 3 hari.

Tugas :

  1. Buatlah pencatatan/dokumentasi asuhan keperawatan pasen diatas dengan menggunakan SOAP, SOAPIER dan DAR
  2. Menurut pendapat anda, dari ketiga metoda pencatatan diatas, pilih mana yang lebih mudah dan efektif untuk diterapkan ditempat saudara bekerja.

 

KESIMPULAN

 

Keperawatan dan    di Indonesia sebagai suatu profesi  yang sedang  dalam  proses  memperjuangkan  penerimaan  profesi yang mandiri  oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan  pelayanan  profesional. Semua ini dapat dicapai  apabila perawat/bidan mampu menunjukan kemampuannya baik dalam bidang  pengetahuan, sikap,  dan  ketrampilan  yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan  semua hasil kerja yang telah dilaksanakan  secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat meningkatkan  kesinambungan perawatan pasen, dan menguatkan akontabilitas, dan tanggungjawab  perawat/bidan  dalam mengimpelemen-tasikan,  dan mengevaluasi  pelayanan  yang diberikan  serta membantu  institusi  untuk memenuhi  syarat akreditasi dan hukum.

 

EVALUASI

 

  1. Sebutkan pengertian “dokumentasi”
  2. Sebutkan tujuan dokumentasi.
  3. Sebutkan prinsip-prinsip dalam pencatatan/dokumentasi
  4. Sebutkan satu atau dua pencatatan yang dilakukan di tempat tugas anda masing-masing.
  5. Sebutkan  manfaat dari sistem pencatatan dengan menggunakan metode SOAP dan DAR.

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Doenges, E & Burley. T.J. (1995) Aplication of Nursing Process and Nrusing Diagnosis.

Pennsylvania USA.

 

Eggland, E., Th, (1994) Nursing Documentation; Charting, Recording, Reporting,

J.B. Lipppincot Company.

 

 

 

About these ads

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s